定額制会員お申し込み WAVEプレミアムメンバー 定額制会員 月額料金/10リットルの 給水ボトルを毎月2回お届け お客様情報をご入力ください。 個人・法人 *必須 個人法人 法人名 *必須 ※法人様の場合はお名前欄にご担当者様のお名前をご入力ください。 お名前 *必須 漢字 カナ 例：山田 太郎 例：ヤマダ タロウ 郵便番号 *必須 例：000-0000 例：0000000 都道府県 *必須 —以下から選択してください—東京都神奈川県埼玉県千葉県北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 例：埼玉県 市区郡町村 *必須 例：朝霞市根岸台 番地 *必須 例：1丁目2番地3号 例：１ー２ー３ 建物名・部屋番号 例：日本橋ビル10Ｆ メールアドレス *必須 ※確認用 日中のお電話番号 *必須 例：00-0000-0000 例：0000-00-0000 その他お電話番号 例：00-0000-0000 例：0000-00-0000 FAX番号 例：00-0000-0000 例：0000-00-0000 月額会費（基本料） ￥４,９８０- （税抜き） WAVE20L/月・配送料込 ※初回のみWAVE指定容器代 １個につき￥800（税別）がかかります。 お支払い方法 *必須 —以下から選択してください—銀行振込 銀行口座 振込口座 埼玉縣 信用金庫 朝霞支店 普通 6081447 Ｕ・Ｐ・Ｓ株式会社 代表取締役 内田亮 口座引落し テキストが必要であれば連絡ください。必要なければ消します。 配達回数 *必須 —以下から選択してください—毎月1回配送2週間に1回配送 ※毎月1回配送は10Lを2つお届けします ※2週間に1回配送は10Lをお届けします 配達開始時期 *必須 —以下から選択してください—直近から開始来月から開始再来月から開始 お申し込みの1週間後から配達開始可能です。 配達希望日1回 *必須 —以下から選択してください—第1第2第3第4第5—以下から選択してください—日曜日月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日—以下から選択してください—09:00～12:0012:00～15:0015:00～18:00 第５週目のない月は最終週に配送させていただきます。 ※配達日・時間はお届け予定日の1週間前までのご連絡で変更可能です。 配達希望日2回 *必須 —以下から選択してください—第1第2第3第4第5—以下から選択してください—日曜日月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日—以下から選択してください—09:00～12:0012:00～15:0015:00～18:00 第５週目のない月は最終週に配送させていただきます。 ※配達日・時間はお届け予定日の1週間前までのご連絡で変更可能です。 ご要望・ご連絡事項 残り1000文字 1000文字まで 定額会員ご利用規約を読んで同意する 必ず定額会員ご利用規約をお読みください。 Δ
